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性別 男 
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都道府県 or 海外
住所1
アパート名・号室など
住所(フリガナ)
電話 ※半角数字*必須  (例)03-1234-5678
携帯電話 ※半角数字  (例)080-1234-5678
FAX ※半角数字  (例)03-1234-5678
生年月日(西暦) *必須  (例)1980/01/01
パスポート番号  (例)TF12345678
パスポート有効期限 発行日 (例)1980/01/01

満了日 (例)1990/01/01
メールアドレスをご記入ください *必須  ※半角英数字
再度、メールアドレスをご記入ください *必須  ※上記と同じアドレス
国内緊急連絡先 名前*必須
国内緊急連絡先 名前(カナ) *必須
続柄 *必須  (例:父、母、友人など)
緊急連絡先電話 *必須  ※半角数字/留学中の連絡先
緊急連絡先郵便番号 *必須  ※半角数字
緊急連絡先都道府県 *必須
緊急連絡先住所1 *必須
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