1,ご希望の国
アメリカ カナダ オーストラリア ニュージーランド イギリス アイルランド マルタ フランス スペイン イタリア ドイツ 南米 中国 その他の国

2,ご希望の都市

3,留学期間
２週 ４週 ８週 １２週 １６週 ２０週 半年 36週 １年

4,出発時期
１ヶ月以内 ３ヶ月以内 半年以内 １年以内 １年後以上

5,留学ﾀｲﾌﾟ
一般語学留学 ワーホリ TOEIC,TOEFL,IELTS対策 高校準備留学 専門学校、大学準備留学 語学＋α

6,滞在方法
ﾎｰﾑｽﾃｲ
寮
自分で手配

7,滞在手配期間
最初の1ヶ月
滞在と同じ期間
自分で手配
※初期費用を抑えるために滞在手配期間は最初の1ヶ月をオススメします。

8,授業時間
ﾌﾙﾀｲﾑ
ﾊﾟｰﾄﾀｲﾑ

9,ﾈｽのお得なﾒﾙﾏｶﾞを受け取る
受け取る
受け取らない

10,その他希望
留学を考えられた理由等、留学についてのどんなことでも結構ですので細かいご希望をご記入いただければ、ご希望により近い留学のご提案が可能です。ぜひ、ご記入ください！

11,ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ第1希望日時
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月
１日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日
10:00台 11:00台 12:00台 13:00台 14:00台 15:00台 16:00台 17:00台 18:00台 19:00台 20:00台

12,ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ第2希望日時
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月
１日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日
10:00台 11:00台 12:00台 13:00台 14:00台 15:00台 16:00台 17:00台 18:00台 19:00台 20:00台

13,ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ希望ｵﾌｨｽ
新宿
大阪
新潟

14,名前（必須）

15,TEL（必須）
執拗な電話での営業は一切行っておりませんのでご安心ください。

16,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（必須）
携帯ｱﾄﾞﾚｽへの返答をご希望の方で、受信制限を掛けていらっしゃる方は次のｱﾄﾞﾚｽから見積りをお送りしますのでｱﾄﾞﾚｽ登録をお願いします。mitsumoridesk@nes-ryugaku.com